Puerto Rico: Roberto Pando rechaza que fin de demanda contra Oficina del Comisionado de Seguros sea evitar fiscalización a aseguradoras Medicare Advantage

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Nueva York- Roberto Pando, presidente de la Asociación de Productos de Medicare y Medicare Advantage (MMAPA), rechazó que la demanda presentada recientemente por la entidad en el tribunal federal de Puerto Rico contra la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) de la isla tenga como fin evitar la fiscalización a las aseguradoras.

Pando argumentó que el recurso presentado el viernes pasado ante el Tribunal de Distrito de Estados Unidos para el Distrito de Puerto Rico lo que busca es que la corte determine que el Gobierno federal es el principal ente con jurisdicción en la evaluación del proceder de los planes médicos de Medicare Advantage (MA) que operan en el territorio.

El programa Medicare Advantage es posiblemente el programa de salud más reglamentado que funciona en Puerto Rico; el programa de salud más fiscalizado. Lo que pasa es que lo reglamenta y lo fiscaliza el gobierno federal directamente porque básicamente ellos corren un proceso uniforme a través de todo Estados Unidos”, planteó el también presidente de MCS Advantage, Inc. y MCS Life Insurance Company.

MMAPA alega que el Gobierno federal está encargado de fiscalizar a las aseguradoras

La alegación principal de los demandantes es que, por ser programas federales, evaluar el funcionamiento de Medicare y Medicaid en la isla le corresponde a los Centros de Servicios Medicare y Medicaid (CMS). Según plantea el documento legal de 13 páginas que cita El Nuevo Día, el gobierno de Puerto Rico a través de la OCS no tienen injerencia en la manera en que las Organizaciones Medicare Advantage (MAO) pagan a los proveedores de salud.

Hay sobre 2,500 páginas de manuales, lo que llaman ‘Medicare Management Manuals’, que cubren todos los renglones de operación de un plan Medicare Advantage que el mismo CMS; el gobierno federal reglamenta, audita. Todos los planes son auditados en sus operaciones, en las facilidades; se someten reportes de toda la operación de los planes. Así que cuanto las agencias estatales tratan de hacer reglas que confligen con las reglas federales, pues hay mucha confusión”, alegó el ejecutivo.

¿Ustedes no quieren que los fiscalicen a nivel estatal y quieren andar por la libre, como plantea el comisionado de seguros?, preguntó El Diario.

“Para nada”, contestó Pando. “Hay una fiscalización en Medicare Advantage que ha operado. Acabo de mencionar el programa de las estrellas. No hay programa más grande y más sofisticado de medición de resultados de una función de plan médico que no sea el programa de las estrellas; y hay datos y datos y datos, y se vela por eso. Así que no tiene nada que ver (con fiscalización). Medicare Advantage se fiscaliza más que ninguno otro”, argumentó.

Pando se refiere a que este año, por primera vez, MCS Advantage Inc. en Puerto Rico se convirtió en el único plan de salud en recibir una calificación general de 5 de 5 estrellas para el año contractual 2024, por parte de CMS para su contrato de Medicare Advantage.

La demanda, presentada por el abogado Roberto Prats Palerm, del bufete McConnell Valdés LLC., busca limitar la intervención de la la oficina del comisionado Alexander Adams en cuanto a investigación o multas por incumplimiento de las aseguradoras con el Código de Seguros de Puerto Rico.

“El Comisionado pretende, en particular, prohibir determinadas prácticas relativas al tamaño y el momento de los reembolsos, los permisos contractuales y ajustes de coberturas aprobados por los CMS (Centros de Medicare y Medicaid). Estos esfuerzos regulatorios invaden de manera generalizada áreas de competencia federal exclusiva con respecto a los planes de beneficios ofrecidos bajo el programa MA (Medicare Advantage)”, lee parte de la demanda.

La expectativa de MMAPA, según Pando, es que el tribunal emita una sentencia declaratoria en la que se establezca hasta qué punto el comisionado de seguros tiene jurisdicción sobre estos asuntos.

“Esto es una acción que se llama sentencia declaratoria. Lo que se le está pidiendo al tribunal es que pueda de una forma organizada aclarar cuál es la jurisdicción del comisionado y cuál es la jurisdicción del gobierno federal, y eso lo que hace es proteger la integridad del programa Medicare Advantage”, abundó.

En Puerto Rico, se tienen que administrar sobre $8 billones de dólares al año a través de este programa. Hay unas reglas federales extraordinariamente detalladas, fiscalización detallas, auditorías detalladas que existen, así que lo que busca esa iniciativa es que se aclare lo que es el alcance y la función del comisionado vis a vis la fiscalización del comisionado por un lado, solvencia y licenciamiento, y el resto de la fiscalización del programa que por ley la corre el gobierno federal directamente y CMS que audita todos los planes”, sostuvo el entrevistado.

Pando destacó que, acorde con la ley, el comisionado tiene jurisdicción sobre dos elementos: la solvencia de las compañías aseguradora y el licenciamiento.

“Yo creo que es importante…El programa Medicare Advantage ha tenido su año de mayores pérdidas en la historia en Puerto Rico. En Puerto Rico, en una ocasión hubo 14 planes Medicare Advantage, hoy día hay 4”, indicó sobre el particular.

Alcance de la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico

La OCS es el ente regulador estatal del sector. Uno de los propósitos principales de la entidad es fiscalizar los distintos componentes de la industria de seguros (productores, representantes autorizados, agentes generales, ajustadores y aseguradores, entre otros) y asegurarse de que cumplen con las disposiciones del referido código y reglamento, así como con la Carta de Derechos del Consumidor de Seguros y las obligaciones acordadas en un contrato de seguros. A esos fines, la OCS realiza, auditorías e investigaciones, muchas de las que inician por querellas de ciudadanos.

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En declaraciones al periódico local esta semana, Adams indicó que, desde el año pasado, la OCS ha realizado auditorías a estas aseguradoras para corroborar cuán solventes están.

Las indagatorias revelaron “cuantías significativas en las cuentas pendientes de pago” a proveedores de salud por servicios rendidos.

Estas aseguradoras Advantage reconocían la deuda en sus libros, las tenían en la cuenta ‘ready to pay’, pero no hacían los desembolsos. Estamos hablando de sumas que el año pasado alcanzaban los $246 millones”, precisó el comisionado.

“Esta demanda es una respuesta a que las estamos fiscalizando”, consideró el funcionario.

Al menos siete organizaciones respaldan al comisionado en demanda

Siete organizaciones de salud en Puerto Rico se opusieron a la demanda de MMAPA contra la oficina y anticiparon que acudirán como amigos de la corte en respaldo al comisionado, cuando sea emplazado.

“Tengo que enfatizar que, históricamente, el Colegio de Médicos nunca, nunca ha tenido un comisionado de su parte. El comisionado (Adams Vega) es amigo de los médicos, de los proveedores”, declaró el presidente del Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico, Carlos Díaz Vélez en conferencia de prensa.

La Asociación de Laboratorios Clínicos de Puerto Rico (ALCPR), la Asociación de Hospitales de Puerto Rico (AHPR) y la Asociación de Farmacias de la Comunidad (AFCPR) son otras de las entidades que tronaron contra la acción de MMAPA.

Esta discusión reviste particular importancia en Puerto Rico actualmente debido a la crisis en el sistema de salud por varios factores que incluyen inequidad en los fondos federales para programas como Medicare y Medicaid, el cierre de hospitales por quiebras y el retraso en los reembolsos a proveedores por parte de las aseguradoras, entre otros. Lo anterior se traduce en la reducción de personal médico en la isla para atender a una población cada vez más envejeciente.

En el 2020 habían alrededor de 19,000 médicos en la isla. Para el 2023 quedaban menos de 9,500 médicos con licencia activa. De esa cantidad, 6,400 son especialistas, según los datos que maneja el Centro de Periodismo Investigativo (CPI).

Pendientes a la próxima parte de la entrevista a Pando en la que abordamos los movimientos en el Congreso para lograr equidad en el programa Medicare Advantage en Puerto Rico como medida para paliar parte de la crisis del sistema en Puerto Rico y la fuga de médicos.

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