NUEVA YORK – La Asociación de Productos de Medicaid y Medicare Advantage (MMAPA) planteó en una carta de comentarios a las reglas de pago para Medicare Advantage (MA) en el 2027 que el problema de reembolsos dispares del programa en Puerto Rico sigue sin atenderse.
La carta dirigida a Chris Klomp, director de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), resaltó que la brecha entre el financiamiento ente Puerto Rico, los estados e, incluso, territorios como Islas Vírgenes se ha agrandado.
“Si bien la MMAPA reconoce la declaración de que ‘en el Anuncio de Tarifas para el Año Calendario (CY) 2017, y en los Anuncios de Tarifas de varios años posteriores, nuestros análisis actuariales han indicado que los datos de Pago por Servicio (FFS) en Puerto Rico son suficientes para establecer puntos de referencia precisos para MA’, seguimos señalando que los puntos de referencia de Medicare Advantage (MA) de P.R. permanecen significativamente por debajo tanto del promedio nacional como el de las Islas Vírgenes de Estados Unidos (USVI) —aproximadamente un 41 % por debajo del promedio de los EE. UU. y un 22 % por debajo de los niveles de las USVI—, y dicha brecha continúa ampliándose”, especificó la misiva suministrada a El Diario con fecha del 25 de febrero pasado.
La entidad argumentó que, aunque los datos de FFS puedan ser “suficientes”, los niveles de referencia siguen resultando “anómalos”.
“Asimismo, persisten las oportunidades para reexaminar la premisa fundamental de si el establecimiento de los puntos de referencia para Puerto Rico resulta adecuado, sin realizar ajustes adicionales que tomen en cuenta los perfiles de riesgo divergentes de una población marginal de FFS —la cual se utiliza para fijar la tarifa aplicable a la inmensa mayoría de los afiliados de Medicare Advantage en Puerto Rico”, plantearon.
Bajo el sistema de pago por servicio o FFS de Medicare se le paga a médicos, hospitales y otros centros de atención médica. Las reglas de pago se actualizan anualmente mediante reglamentos. Previo a que se determine la regla final, que será el 1 de abril de 2027, partes interesadas que incluyen grupos de la industria de la salud pueden enviar sus comentarios a CMS.
“Se respondió al ‘call letter’ y estamos esperando a que ellos nos contesten”, dijo a este periódico Lenys Alcoreza, presidenta del comité de Medicaid de MMAPA.
Solange De Lahongrais, presidenta de MMAPA, argumentó que la disparidad en Puerto Rico responde a diversos factores.
“En efecto, se mantiene la disparidad, pero la razón por la que se mantiene todos los años puede variar por los cambios que se hacen y es lo que se sometió en la carta, se expuso y es lo que ellos tienen que considerar para finalmente bajar la regla final y ver si de alguna manera atendieron algunos de esos asuntos. Pero, en efecto, la disparidad no se ha atendido y se mantiene en la medida en que se siga usando la misma fórmula… Ahí es que está el problema principal y en la medida en que la fórmula (de pago) no se atienda vamos a seguir teniendo la disparidad”, afirmó Lahongrais en la entrevista.
El 26 de enero pasado, CMS emitió un “Aviso anticipado de Medicare Advantage y la Parte D para 2027” en el que adelantaron que las políticas que se están considerando para Puerto Rico en el 2027 serían una continuación de las vigentes.
“La proporción de personas con Medicare que reciben beneficios a través de MA (en contraposición al Medicare Original) es considerablemente mayor en Puerto Rico que en cualquier otro estado o territorio. Las políticas que se están considerando para el año calendario 2027 constituirían una continuación de las políticas vigentes y contribuirían a la estabilidad del programa MA en el Estado Libre Asociado, así como para los puertorriqueños inscritos en planes de MA. Estas políticas incluyen basar las tarifas por condado de MA en Puerto Rico en los costos comparativamente más elevados de las personas inscritas en el Medicare Original que cuentan con las Partes A y B de Medicare, así como aplicar un ajuste relacionado con la propensión de las personas que no presentan reclamaciones”, lee la entrada.
Medicare Advantage, también conocido como la Parte C, es un programa federal de cobertura médica para mayores de 65 años, y/o menores de esa edad con ciertas discapacidades.
Medicare le paga a aseguradoras privadas a través de planes MA.
Medicare Advantage funciona como una alternativa a Medicare Original. Los planes Medicare Advantage incluyen la Parte A, Parte B y, generalmente, la Parte D.
Los planes también ofrecen algunos beneficios que Medicare Original no cubre.
En muchos casos, los inscritos solo pueden utilizar médicos que estén en la red del plan y es posible que se requiera aprobación de su plan para ciertos medicamentos o servicios.
Bajo Medicare Advantage, en muchos casos, los beneficiarios solo pueden acudir a médicos y otros proveedores que estén en la red y en el área de servicio del plan (para cuidado que no sea de emergencia). Algunos planes ofrecen cobertura que no es de emergencia fuera de la red, pero por lo general, cuestan más. Los pacientes necesitarían un referido para consultar a un especialista.
En el caso de Puerto Rico, donde unos 670,000 adultos mayores se benefician de Medicare Advantage, el programa es pieza fundamental del organigrama de atención médica hospitalaria.
Sin embargo, los beneficiarios de Medicare Advantage en P.R. reciben pagos inferiores a los de los estados e Islas Vírgenes porque las tasas de reembolso federales establecidas por CMS son más bajas. Los residentes de P.R. pagan los mismos impuestos por Medicare que los de las demás jurisdicciones.
Organizaciones como MMAPA llevan años solicitando una tarifa de referencia o un “benchmark floor” nacional de al menos 0.70 en los pagos de Medicare Advantage en Puerto Rico o equiparar los pagos a los de Islas Vírgenes.
“Eso es lo mínimo, que se atienda y se trabaje por lo menos como en las Islas Vírgenes, pero el llamado es que se atienda con una fórmula específica para la situación de Puerto Rico. Yo creo que son paralelos. No es uno versus el otro, pero, si van a atenderlo de alguna manera, pues mínimo que nos acerquen a lo que recibe las Islas Vírgenes para ir atendiendo el tema, pero no lo resuelve por completo”, expuso De Lahongrais.
En la reciente misiva a CMS, la Asociación insistió en el llamado.
“Reiteramos nuestra solicitud de proteger a Puerto Rico (así como a otras regiones con bajos niveles de reembolso) para evitar que continúen rezagándose aún más respecto al promedio nacional; para ello, proponemos establecer un valor de referencia mínimo nacional para los planes MA en el próximo ciclo tarifario. El secretario (del Departamento de Salud) posee la facultad, en virtud de la ley que rige los planes MA, para ajustar los valores de referencia en aquellos casos en que los datos del modelo FFS resulten poco fiables o no comparables. Establecer un valor de referencia mínimo no inferior a 0.70 aportaría previsibilidad, evitaría una mayor erosión y estabilizaría el programa sin generar un aumento desproporcionado en el gasto federal. El valor de 0.70 es similar a otros indicadores sustitutos y valores mínimos de pago que los CMS han empleado en determinadas fórmulas de pago del programa Medicare Original, y resulta comparable a los niveles de pago actuales de los planes MA en las Islas Vírgenes de EE.UU.”, añadió el escrito.
Los miembros de MMAPA además señalaron por medio del texto que, dado que la mayor parte de los inscritos en Medicare en Puerto Rico cuentan con planes Advantage, “utilizar a los afiliados restantes bajo el modelo de pago por servicio (FFS) —y su correspondiente utilización de servicios— para determinar los valores de referencia resulta estadísticamente poco fiable y no representativo de los costos de prestación de atención médica de un programa de Medicare Original plenamente funcional”.
“Inevitablemente, surgen fallas metodológicas al emplear una muestra tan limitada. Esta situación, sumada a los ajustes fragmentados y a las medidas provisionales de emergencia extendidas por un plazo indefinido, exige que la MMAPA se mantenga en constante vigilancia ante posibles consecuencias imprevistas que puedan poner en riesgo nuestra capacidad para brindar el mejor servicio a nuestros beneficiarios”, continuaron.
La situación, según MMAPA, perpetúa el “desequilibrio estructural en el sistema de salud de Puerto Rico” que subvalora persistentemente el costo real de la atención médica.
“El resultado inevitable es un programa local de MA sumido en un estado perpetuo de inestabilidad y sujeto a una volatilidad significativa. Asimismo, el programa en Puerto Rico es incapaz de romper el ciclo que impide al sistema evolucionar hacia una estructura económica más equiparable a la de los estados continentales, sin dejar de ser, al mismo tiempo, más costo-efectiva”, señalaron.
“Por consiguiente, reiteramos nuestra solicitud de proteger a Puerto Rico (así como a otras regiones con bajos niveles de reembolso) para evitar que continúen rezagándose aún más respecto al promedio nacional; para ello, proponemos establecer un valor de referencia mínimo nacional para los planes MA en el próximo ciclo tarifario. El Secretario posee la facultad, en virtud de la ley que rige los planes MA, para ajustar los valores de referencia en aquellos casos en que los datos del modelo FFS resulten poco fiables o no comparables”, añadieron.